市卫计局关于印发《持续提高病历质量工作方案》的通知

作者: 来自: 时间:2017-05-12 21:54:48

 

各镇(办、区)卫生院,市直各医院,各民营医院:

为提高我市医疗机构病历质量,加强医院基础医疗质量管理,推动医院管理的科学化、规范化、精细化、信息化,根据《病历书写基本规范(2010 年版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)、《医疗机构病历管理规定(2013 年版)》(国卫医发〔2013〕31号)、《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)、《湖北省医疗机构病历书写规范(2016 年版)》(鄂卫生计生通〔2016〕108 号)和《持续提高病历质量工作方案》(襄卫生计生办发〔2017〕43 号)等文件规定,结合我市病历质量管理现状,制定《持续提高病历质量工作方案》。现印发给你们,请认真组织实施。

 

 

 

                        枣阳市卫生和计划生育局   

2017年5月9日


枣阳市持续提高病历质量工作方案

 

为提高我市医疗机构病历质量,加强医院基础医疗质量管理,推动医院管理的科学化、规范化、精细化、信息化,根据《病历书写基本规范(2010 年版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔2010〕124 号)、《医疗机构病历管理规定(2013 年版)》(国卫医发〔2013〕131号)、《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕184号)和《湖北省医疗机构病历书写规范(2016 年版)》(鄂卫生计生通〔2016〕1108 号)等文件规定,结合我市病历质量管理现状,制定本工作方案。

一、指导思想

坚持以病人为中心的服务宗旨,重视医院内涵建设,加强病历管理,规范病历书写,提高病历质量,切实发挥病历在医院等级评审、临床重点专科建设、医疗付费改革、医疗服务评价等工作中的基础性作用,维护患者合法权益。

二、工作目标

通过开展病历质量检查、培训、评比,进一步加强病历质量管理与控制,强化医务人员的“三基三严”训练,促进医务人员维护患者合法权益,尊重患者知情同意权、选择权,落实医疗质量安全核心制度、诊疗技术操作规范和护理常规,持续改进医疗服务质量,保障患者安全。

三、工作内容和时间安排

(一)组织病历质量检查(2017 年5 月)

组织病历质量控制专家对全市一级以上医院开展一次病历质量检查。每家医院抽取运行病历10 份、终末病历10 份。抽取的病历包括死亡患者病历、输血患者病历、疑难危重患者病历、手术科室病历、肿瘤科室病历和实施临床路径病历等。按照《湖北省医疗机构病历书写规范(2016 年版)》中的《住院病历质量考核评分标准》进行评分、排名并通报。按照国家关于临床路径的相关规定对临床路径病历进行评分。

(二)组织病历书写培训(2017 年5 月-8 月)

根据全市病历质量检查结果,针对病历书写存在的问题,邀请专家对全市医疗机构开展病历书写培训,引导各医院按标准开展病历管理,按规范书写病历。各医院也要相应组织培训,确保相关医务人员全部熟悉和掌握新的病历书写规范要求。

(三)组织优秀病历评比活动(2017 年9 月-10 月)

市卫计局举办一次全市优秀病历评比大赛,全市各医院均应参赛,前期病历质量检查中问题较为突出的5 家医院必须参赛。为确保公平性,所有参赛病历经扫描和编号,邀请专家对入围病历进行终审,并对评比结果进行通报。

(四)引导持续整改提高(2017 年11 月-12 月)

组织专家对全市一级以上医院病历书写质量进行“回头看”督查,重点检查前期病历质量检查与病历评比大赛中存在的突出问题的整改情况,促进各医院坚持问题导向,持续提高病历书写质量和病历管理水平。

四、有关要求

(一)高度重视病历质量管理工作。

病历是记录诊疗护理活动和过程的医学文书,也是医疗机构医疗质量安全管理水平、医疗技术水平、规章制度落实情况的综合反映。各医疗机构必须提高对病历质量管理工作重要性的认识,高度重视,精心组织,周密安排,研究制定本医疗机构的工作方案,切实做好自查自评工作。

(二)严格落实病历管理和病历书写规范。

各医院在自查自评工作中,要严格落实《医疗事故处理条例》、《湖北省医疗机构病历书写规范(2016 年版)》等病历管理和病历书写的相关要求,加强“三基三严”训练,规范电子病历管理。市直医院要加大临床路径推行力度和临床路径信息平台建设,规范诊疗行为,提高病历质量,控制医疗费用不合理增长,完善医疗机构以病历为基础、以信息化为手段、以医疗质量安全为核心的评价体系。

(三)积极参加病历评比活动。

各医疗机构要以参加病历评比活动为契机,把规范病历书写、提高病历内涵质量、确保医疗质量和安全作为医疗管理的重点工作常抓不懈,通过以评促改,以评促建,总结经验,查找不足,持续改进,逐步建立病历质量管理长效机制,不断提高临床医疗、护理工作水平。